نام پدر: غلامعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1331/08/03
تاریخ شهادت: 1363/08/13
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: دیواندره، منطقه: دیواندره
سن: 32 سال
شغل: راننده
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، سرولایت، نام گلزار: قزل قلعه