نام پدر: علی اصغر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1322/01/04
تاریخ شهادت: 1365/10/20
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 43 سال
شغل: کارگری
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل