نام پدر: ابراهیم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1345/12/09
تاریخ شهادت: 1362/12/06
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 17 سال
شغل: کارگری
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، طاغنکوه، نام گلزار: مرزان