نام پدر: اسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1338/05/06
تاریخ شهادت: 1365/12/23
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 27 سال
شغل: کارگر کارخانه قند
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، مرکزی فیروزه، نام گلزار: تقی آباد فیروزه