نام پدر: محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1335/04/05
تاریخ شهادت: 1360/04/08
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: ماهشهر، منطقه: بندرماهشهر
سن: 25 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1