نام پدر: محمدابراهیم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1342/06/30
تاریخ شهادت: 1361/05/02
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 19 سال
شغل: دانش آموز
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل