نام پدر: احمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1344/05/10
تاریخ شهادت: 1361/08/15
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: سومار، منطقه: سومار
سن: 17 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 2
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، مرکزی زبرخان، نام گلزار: خروسفلی