نام پدر: غلامحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1327/07/10
تاریخ شهادت: 1361/01/02
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: دشت عباس
سن: 34 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، مرکزی زبرخان، نام گلزار: دیزباد سفلی