نام پدر: علی اکبر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: مسک آباد تربت حیدریه
تاریخ تولد:1341/01/20
تاریخ شهادت: 1365/11/19
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: شوش، منطقه: چنانه
سن: 24 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل