نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1344/10/01
تاریخ شهادت: 1365/05/27
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 21 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: باغشن گچ