نام پدر: ابوالفضل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1348/12/03
تاریخ شهادت: 1366/12/18
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 18 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1