نام پدر: محمدابراهیم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1343/05/26
تاریخ شهادت: 1363/08/05
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: اهواز، منطقه: پادگان حمید
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1