نام پدر: صادق
محل تولد: استان تهران
شهرستان: شمیران تهران
تاریخ تولد:1321/08/08
تاریخ شهادت: 1372/12/16
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: مشهد، منطقه: بیمارستان قائم
سن: 51 سال
شغل: کارگری
تحصیلات: دبیرستان
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل