نام پدر: محمدعلی
محل تولد: استان گلستان
شهرستان: علی آباد کتول
تاریخ تولد:1344/05/02
تاریخ شهادت: 1364/05/01
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: شرهانی
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: دبیرستان
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل