نام پدر: محمدتقی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1332/02/06
تاریخ شهادت: 1375/10/30
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: مشهد، منطقه: بیمارستان قائم
سن: 43 سال
شغل: باغداری
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، طاغنکوه، نام گلزار: توزنده جان