نام پدر: محمداسمعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/12/05
تاریخ شهادت: 1363/12/22
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 18 سال
شغل: دانش آموز
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: عبیراباد