نام پدر: غلامحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1342/06/02
تاریخ شهادت: 1361/04/23
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 19 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1