نام پدر: محمداسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1343/04/09
تاریخ شهادت: 1361/07/14
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: سومار، منطقه: سومار
سن: 18 سال
شغل: کشاورزی و قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه مرکزی، نام گلزار: عطائیه