نام پدر: علی محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1333/01/10
تاریخ شهادت: 1361/04/23
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: آبادان، منطقه: پاسگاه زید
سن: 28 سال
شغل: رزمنده
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: