نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1341/06/10
تاریخ شهادت: 1359/12/29
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: ایلام، منطقه: ایلام
سن: 18 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1