نام پدر: علی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1337/03/03
تاریخ شهادت: 1383/04/09
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: شادگان، منطقه: دارخوین
سن: 46 سال
شغل: ارتشی
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل