نام پدر: علی محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1335/01/25
تاریخ شهادت: 1390/05/08
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 55 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: پنجم ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل