نام پدر: علی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1342/01/01
تاریخ شهادت: 1361/05/06
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 19 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه بلهرات، نام گلزار: عنبرکه