نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1336/01/03
تاریخ شهادت: 1360/11/18
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: بستان، منطقه: بستان
سن: 24 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، طاغنکوه، نام گلزار: شورگشت