نام پدر: علی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1344/01/02
تاریخ شهادت: 1365/03/02
محل شهادت: استان کردستان عراق، شهرستان/ بخش: اربیل عراق، منطقه: حاج عمران
سن: 21 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه بلهرات، نام گلزار: عنبرکه