نام پدر: محمدرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/09/23
تاریخ شهادت: 1367/01/21
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: مریوان، منطقه: مریوان
سن: 22 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1