نام پدر: سیدحسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1345/01/10
تاریخ شهادت: 1360/11/18
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: بستان، منطقه: تنگه چزابه
سن: 15 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، مرکزی زبرخان، نام گلزار: خروسفلی