نام پدر: سیدابراهیم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1334/05/01
تاریخ شهادت: 1362/01/22
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: شرهانی
سن: 28 سال
شغل: بنایی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: مشهد،، نام گلزار: بهشت رضا