نام پدر: محمدتقی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1342/05/16
تاریخ شهادت: 1363/02/27
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: سنندج، منطقه: جاده موچش
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، مرکزی زبرخان، نام گلزار: خواجه ریحان