نام پدر: محمدابراهیم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1333/04/15
تاریخ شهادت: 1361/11/20
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: فکه
سن: 28 سال
شغل: جهادگر
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: فیض آباد