نام پدر: محمدحسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1332/01/05
تاریخ شهادت: 1360/11/18
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: بستان، منطقه: بستان
سن: 28 سال
شغل: کاشی کار
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، مرکزی زبرخان، نام گلزار: خروسفلی