نام پدر: علی محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1341/09/08
تاریخ شهادت: 1362/12/16
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: اهواز، منطقه: ایستگاه حسینیه
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1