نام پدر: محمود
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/12/07
تاریخ شهادت: 1362/01/23
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: شرهانی
سن: 17 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1