نام پدر: علی اصغر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1346/07/01
تاریخ شهادت: 1365/04/17
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: غرب مهرا ن
سن: 19 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: میرآباد