نام پدر: علی اصغر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1338/05/06
تاریخ شهادت: 1360/12/29
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: شوش، منطقه: شوش
سن: 22 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، مرکزی فیروزه، نام گلزار: شمس آباد حصارکوشک