نام پدر: محمدرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: ابراهیم آباد خلیل آباد
تاریخ تولد:1337/06/15
تاریخ شهادت: 1362/05/08
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 25 سال
شغل:
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: