نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1346/07/01
تاریخ شهادت: 1365/06/10
محل شهادت: استان کردستان عراق، شهرستان/ بخش: اربیل عراق، منطقه: حاج عمران
سن: 19 سال
شغل: کشاورزی و مکانیکی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1