نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/01/01
تاریخ شهادت: 1367/05/14
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 22 سال
شغل: معلمی
تحصیلات: فوق دیپلم
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1