نام پدر: غلامعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1345/01/25
تاریخ شهادت: 1366/03/27
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: بانه، منطقه: بانه
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1