نام پدر: عزیز
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1341/05/16
تاریخ شهادت: 1367/04/21
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: فکه
سن: 26 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل