نام پدر: قربانعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1346/01/04
تاریخ شهادت: 1365/06/10
محل شهادت: استان کردستان عراق، شهرستان/ بخش: اربیل عراق، منطقه: حاج عمران
سن: 19 سال
شغل: دانش آموز
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1