نام پدر: محمدعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1323/07/16
تاریخ شهادت: 1365/11/11
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 42 سال
شغل: راننده
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1