نام پدر: محمدحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1337/08/10
تاریخ شهادت: 1366/08/06
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 29 سال
شغل: جهادگر
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: نجف اباد