نام پدر: محمدعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1337/03/14
تاریخ شهادت: 1362/08/29
محل شهادت: استان سلیمانیه عراق، شهرستان/ بخش: سلیمانیه عراق، منطقه: پنجوین عراق
سن: 25 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل