نام پدر: علی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: مشهد
تاریخ تولد:1347/04/01
تاریخ شهادت: 1365/11/18
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 18 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1