نام پدر: علی اصغر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/02/02
تاریخ شهادت: 1367/01/08
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: فکه
سن: 22 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1