نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1349/06/01
تاریخ شهادت: 1369/06/24
محل شهادت: استان خراسان جنوبی، شهرستان/ بخش: نهبندان، منطقه: معدن حاجات
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1