نام پدر: علی اکبر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1338/01/15
تاریخ شهادت: 1359/07/23
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دزفول، منطقه: دزفول
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: قلعه نوباغات