نام پدر: علی اکبر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1337/08/11
تاریخ شهادت: 1361/02/15
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: خرمشهر
سن: 24 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1