نام پدر: عزت اله
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1343/01/15
تاریخ شهادت: 1359/11/13
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: اهواز، منطقه: اهواز
سن: 16 سال
شغل:
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده:
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: مشهد،، نام گلزار: خواجه ربیع